Bir paket sigaradan alınması planlanan 20 liralık katkı payı, okul yemeklerine, hastalık taramalarına ve sigara bırakma hizmetlerine kaynak olacak.
Sağlık Bakanlığı’nın hazırladığı belirtilen “Sağlıklı Hayata Katkı Fonu” taslağına ilişkin basına yansıyan bilgiler, böyle bir finansman modeli öngörüyor. Ancak sağlığı korumak amacıyla toplanacak paranın kimden alınacağı, hangi alanlara aktarılacağı ve nasıl denetleneceği soruları yanıt bekliyor.
Türkiye Gazetesi, taslağı sağlık sisteminde tedavi odaklı anlayıştan önleyici sağlık modeline geçişin bir parçası olarak duyurdu. Haberde fonun tütün ürünleri, çeşitli katkı payları ve idari yaptırımlardan sağlanacak gelirle finanse edileceği; kaynağın kronik hastalıkların önlenmesi, taramalar ve sağlıklı yaşam projeleri için kullanılacağı belirtildi.
Yeni Şafak’ın haberinde ise sigara paketlerinden paket başına 20 lira katkı payı alınmasının ve yalnızca bu kalemden yılda yaklaşık 110 milyar lira gelir elde edilmesinin planlandığı aktarıldı. Aynı habere göre harcamalara, yedi bakanlığın bakan yardımcılarından oluşacak bir kurul yön verecek. Sabah da şekerli içecekler ve bazı atıştırmalıklardan alınacak katkı paylarının fonun gelirleri arasında bulunacağını yazdı.
Taslağa ilişkin bu haberlerde okul beslenme programları, çocukluk çağı obezitesiyle mücadele, diş sağlığı hizmetleri, spor yatırımları ve sigara bırakma poliklinikleri desteklenecek alanlar arasında sayılıyor.
Düzenlemeyi değerlendiren siyaset bilimci Dr. Sezen Çilengir, iktisatçı İnan Mutlu ve halk sağlığı uzmanı Prof. Dr. Nilay Etiler ise sağlığı korumak için neden ayrı bir fon kurulmasına ihtiyaç duyulduğunu ve bu modelin toplumsal eşitsizliklere etkisini sorguluyor.
KATKI PAYI TÜKETİCİNİN CEBİNDEN ÇIKACAK
Munzur Üniversitesi’nden Dr. Sezen Çilengir’e göre katkı payının üretici ya da ithalatçıdan alınması, maliyetin bu kesimlerde kalacağı anlamına gelmiyor. Şirketlerin bedeli fiyatlara yansıtması halinde yükü tüketiciler taşıyacak.
Çilengir, sağlıklı gıdaya erişimi kolaylaştıracak destekler olmadan uygulanacak katkı paylarının dar gelirli haneleri daha fazla zorlayacağını söylüyor:
“Pay üreticiden ya da ithalatçıdan alınacak olsa da fiyatlar yoluyla büyük ölçüde raflarda tüketiciye yansıyacaktır. Bu tür vergiler gelirine oranla en çok dar gelirli haneleri etkiliyor. Bu haneler ucuz kaloriye mecbur, sağlıklı gıdaya ise ulaşamıyor.”
Nevada Reno Üniversitesi’nden Prof. Dr. Nilay Etiler de tartışmanın merkezine sağlıkta eşitsizliklerin konulması gerektiğini belirtiyor. Etiler’e göre sağlıksız ürünlerin tüketimini yalnızca kişisel tercihle açıklamak, insanların gelirlerini ve yaşam koşullarını gözden kaçırıyor:
“Toplumda sağlıkta eşitsizlikler var. Şekerli içecekleri genelde yoksul kesimler tüketiyor ve bu tüm dünyada da böyle. Bir vergi konulacaksa bile temel yaklaşımının toplumdaki eşitsizlikleri azaltacak biçimde olmasını bekleriz.”
VERGİ TEK BAŞINA YETERLİ Mİ?
Çilengir, fonun gelir kaynağı ile açıklanan sağlık hedefi arasında da bir gerilim bulunduğunu düşünüyor. Tütün ve şeker tüketiminin azalması, bu ürünlerden elde edilecek gelirin de düşmesi anlamına gelecek. Çilengir’e göre sağlık politikasıyla gelir ihtiyacının aynı araca bağlanması, zamanla gelir beklentisinin öne çıkması riskini taşıyor:
“Fonun en temel sorunu, gelirini ortadan kaldırmak istediği davranışa bağlamasıdır. Şeker ve tütün tüketimi gerçekten azalırsa fon da küçülür, fon büyüyorsa, politika amacına ulaşamıyor demektir.”
Etiler ise şekerli içeceklerin vergilendirilmesinin bir halk sağlığı aracı olarak kullanılabileceğini, ancak tek başına yeterli olmayacağını söylüyor. İngiltere ve Meksika’daki uygulamalara işaret eden Etiler, verginin kapsamlı bir obeziteyle mücadele programıyla birlikte ele alınması gerektiğini vurguluyor.
Tüketime dayalı bu tür vergileri “regresif”, yani geliri düşük olanların bütçesinde daha büyük yük oluşturabilen vergiler olarak tanımlayan Etiler, üretici ya da ithalatçının katkı payını fiyata yansıtacağını belirtiyor:
“İnsanların içme davranışını değiştirmek söz konusu değilse sonuçta bunu yine insanlar ödeyecek. O nedenle şekerli içecek vergisi konulurken aynı zamanda güçlü bir obezite programı da hayata geçirilmesi gerekiyor.”
Etiler, Türkiye’nin tütünle mücadele deneyiminin de yalnızca fiyat artışına dayanan bir yaklaşımın sınırlarını gösterdiğini düşünüyor. Çalışma arkadaşlarıyla yaptığı analize göre 2012 Türkiye Sağlık Araştırması’nda özellikle erkeklerde görülen düşüşün ardından, 2014 araştırmasından itibaren tütün kullanımı yeniden arttı. Etiler, fiyat artışları karşısında sarma tütün gibi ürünlere yönelişe de dikkat çekiyor:
“Politikanın genel olarak gözden geçirilmesi gerekiyor. Sadece fiyatla olabilecek bir şey değil.”
SAĞLIĞI KORUMAK İÇİN NEDEN AYRI BİR FON?
Uzmanların ortak itirazlarından biri, koruyucu sağlık hizmetlerinin finansmanı için genel bütçe yerine ayrı bir yapı oluşturulması.
Etiler’e göre vergilerle toplanan kamu kaynaklarını toplum sağlığı için kullanmak zaten devletin sorumluluğu. Sağlığı koruyacak hizmetler için Sağlık Bakanlığı bütçesinde kaynak ayrılması gerektiğini belirten Etiler, fon modelini sağlık hizmetlerinin ticarileşmesiyle bağlantılı bir adım olarak değerlendiriyor:
“Bakanlığın bütçesini sağlığın korunması için artırmak yerine fon kurmak bir anlamda ‘buraya ayıracak param yok bunun parasını kendiniz çıkarın’ demek.”
İktisatçı İnan Mutlu da belirli sağlık hizmetlerine kaynak ayırmak için bütçe dışında bir fon kurulmasının zorunlu olmadığını söylüyor.
Mutlu, bütçe gelirlerinin önceden belirli bir harcamaya bağlanmamasını ifade eden “ademi tahsis” ilkesinin, devletin öncelik belirleyerek sağlık hizmetlerine kaynak aktarmasını engellemediğini vurguluyor:
“Bütçe gelirlerinin belli bir harcamaya önceden tahsis edilememesi, bütçeden bilinçli bir şekilde belirlediğiniz alanlara kaynak aktaramayacağınız anlamına gelmez.”
Mutlu’ya göre bütçe dışı yapıların tercih edilmesi, kaynakların kamusal denetimi bakımından da sorgulanmalı.
PARA NEREYE GİDECEK, KİM DENETLEYECEK?
Çilengir, basına yansıyan kurul yapısının karar yetkisini yürütmede topladığına dikkat çekiyor. Fon gelirlerinin hangi projelere, kurumlara ve şirketlere aktarılacağının açık biçimde izlenebilmesi gerektiğini söylüyor.
Taslakta yer aldığı aktarılan vergi muafiyetleri ve bağışların vergi matrahından düşülebilmesi de Çilengir’in eleştirdiği başlıklar arasında. Çilengir, tüketiciden toplanan kaynağın gıda sanayisine Ar-Ge desteği olarak aktarılması ihtimalinin ayrıca tartışılması gerektiğini belirtiyor:
“Neticede şekerli ürün satan bir firma hem bağışı sayesinde vergisini azaltabilir hem de ‘sağlıklı hayata katkı’ veren bir kurum olarak görünür hale gelebilir. Bu da yükün yoksul, çalışan sınıflara, kolaylığın ise sermayeye dağıldığı bir tablo ortaya çıkarıyor.”
Çilengir’e göre kamu yararının güvenceye alınabilmesi için yalnızca fonun sağlık amacıyla kurulacağının açıklanması yeterli değil. Harcamaların denetimi ve öncelikleri de açıkça düzenlenmeli:
“Fonun Meclis’in bütçe denetimine ve Sayıştay incelemesine açık olması gerekir. Hangi projeye, hangi kuruma, ne kadar kaynak aktarıldığı düzenli ve kamuya açık raporlarla bildirilmelidir.”
Karar süreçlerine tabip odalarının, sendikaların ve halk sağlığı uzmanlarının katılmasını isteyen Çilengir, okul yemeği ve sağlıklı gıdaya erişim gibi alanlara öncelik verileceğinin de yasayla güvence altına alınması gerektiğini söylüyor.
HASTALIĞIN SORUMLULUĞU BİREYE Mİ YÜKLENİYOR?
İnan Mutlu, fon tartışmasının yalnızca fiyat artışı ve bütçe denetimiyle sınırlı olmadığını düşünüyor. Ona göre sağlıksız davranışların bedelinin kişilere ödetilmesi yaklaşımı, sağlık hakkının nasıl tanımlandığıyla da ilgili.
Mutlu, hastalıkların bireysel sorumsuzluğun sonucu gibi sunulmasının, eşit ve ücretsiz sağlık hizmeti anlayışını zayıflatabileceği uyarısında bulunuyor:
“Hastalık gibi sonuçlar bireyin sorumsuzluğu arkasına gizlenerek sağlık hakkı eşit, ücretsiz ve kolay erişilebilir bir hak olmaktan çıkarılacak. Bu konudaki asıl tehlikenin bu olduğunu düşünüyorum.”
Etiler de “sağlıksız yaşayan bedelini ödesin” anlayışının toplum sağlığı yaklaşımıyla bağdaşmadığını belirtiyor. Sağlığı koruyacak bir düzenlemenin, insanların tüketim alışkanlıkları kadar bu alışkanlıkları şekillendiren koşullara da bakması gerektiğini vurguluyor. Bu nedenle katkı paylarının yanında sağlıklı gıdaya erişimi kolaylaştıran ve eşitsizlikleri azaltan politikaların bulunmasını istiyor.
